Totale Knie Prothese Terug naar overzicht

                   
Als de knie zwaar is aangetast door artrose of door een vroeger gewrichtsletsel, wordt het moeilijke om simpele dagelijkse activiteiten uit te voeren, zoals wandelen of trappen doen. Men kan zelfs pijn beginnen voelen wanneer men gewoon zit of neerligt.

Als conservatieve maatregelen zoals pijnmedicatie,kinesitherapie of gebruik van krukken of een looprek niet meer helpen, kan een totale knieprothese overwogen worden. Prothese chirurgie is een veilige en effectieve procedure om de pijn te verzachten, om een abnormale stand van je knie te corrigeren, ook om te zorgen dat je je dagelijkse activiteiten kan hervatten. Totale knieprothesen werden voor het eerst geplaatst in de jaren zestig. Sindsdien zijn het materiaal en de chirurgische technieken enkel maar verbeterd en efficiënter geworden. Totale knieprothesen zijn één van de meest succesvolle procedures van alle orthopedische ingrepen.  

Anatomie:

De knie is het grootste gewricht in het lichaam, een gezonde goed functionerende knie is nodig om je dagelijkse activiteiten te kunnen uitvoeren.

Het kniegewricht bestaat uit het uiteinde van het dijbeen (femur), bovenzijde van het scheenbeen (tibia), de knieschijf (patella). Het uiteinde van deze 3 beenderen zijn, waar ze mekaar raken, is bedekt met een laagje kraakbeen, dit is een zachte laag dat het bot beschermt, ervoor zorgt dat het kniegewricht vlot en gemakkelijk kan bewegen.

Menisci zijn gelokaliseerd tussen het femur en de tibia. Deze C-vormige structuren dienen als shockabsorbeerders in het gewricht.

Ligamenten zoals collaterale ligamenten en kruisbanden houden de femur en de tibia samen en voorzien stabiliteit. Grote spieren in de dij (quadriceps en hamstrings) geven de knie de nodige kracht.

Alle andere oppervlakten in het kniegewricht zijn bedekt met een synoviaal membraan. Dit membraan geeft vocht vrij dat eigenlijk het kraakbeen smeert, dit reduceert dan de frictie in het kniegewricht bij een gezonde knie.

In normale omstandigheden is er een harmonieuze werking tussen al deze verschillende componenten. Bij artrose of na een trauma kan deze harmonieuze werking verstoord worden, dit resulteert dan in pijn, spierzwakte en een minder goede functie van het gewricht.

 Oorzaak:

De meest voorkomende oorzaak van chronische kniepijn, functiebeperking is artrose. Hoewel er verschillende types zijn van artrose wordt kniepijn meestal veroorzaakt door 3 types:

1. Osteoartrose: is een typische leeftijdsgebonden slijtage van het kniegewricht. Komt meestal voor bij mensen van 50 jaar of ouder, maar het kan ook bij jongere mensen voorkomen. De bedekkende kraakbeen laag in de knie wordt zachter en slijt af. Er ontstaat geleidelijk aan bot op bot contact in de knie, hetgeen dan kniepijn en stijfheid veroorzaakt.
2. Reumatoïde artritis: dit is eigenlijk een ziekte van het synoviaal membraan dat het gewricht omgeeft dat ontsteekt en verdikt. Deze chronische inflammatie of ontsteking kan secundair het kraakbeen beschadigen en ook kraakbeenverlies veroorzaken hetgeen dan pijn en stijfheid tot gevolg heeft. Reumatoïde artritis is de meest voorkomende vorm van inflammatoire artritis.
3. Post traumatische artritis: is een gevolg van een ernstig knieletsel. Fracturen van de botten rondom het kniegewricht, ligamentscheuren ed. kunnen het kraakbeen mettertijd beschadigen hetgeen ook weer kniepijn en functiebeperking in de knie veroorzaakt.

Beschrijving:

Bij een totale knieprothese worden de oppervlakten van het bot in het kniegewricht vervangen door prothese componenten. Bij deze procedure worden de volgende stappen uitgevoerd:

1. Toegangsweg: op onze dienst gebruiken we een gedeeltelijk spiersparende (midvastus) en een volledig spiersparende (subvastus) toegangsweg. Na de procedure dient enkel het gewrichtskapsel gesloten te worden hetgeen ook een vlottere revalidatie achteraf impliceert.
2. Voorbereiding van het bot: beschadigde kraakbeen dat op het uiteinde van het femur en de tibia zit wordt afgezaagd samen met een dun laagje van het onderliggende bot en dit ter voorbereiding van het plaatsen van de prothese componenten.
3. Positionering van de prothese componenten: het verwijderde kraakbeen en bot wordt dan vervangen door metalen componenten hetgeen dan een nieuw gewrichtsoppervlak creëert. Deze metalen componenten worden gecementeerd in het bot met botcement met daarin antibiotica.
4. Vervanging van de patella (knieschijf) : de onderzijde van de patella wordt hierbij afgezaagd en ook vervangen door een polyethyleen component. In bepaalde gevallen wordt de patella niet vervangen afhankelijk van geval tot geval.
5. Inbrengen van de insert: een speciale polyethyleen insert wordt ingebracht tussen de metalen componenten om zo een zacht glijdend oppervlak te creëren in het kniegewricht.

Is een totale knieprothese iets voor u?

De beslissing om een totale knieprothese te laten plaatsen wordt genomen in samenspraak met uzelf, de familie, eventueel huisarts en uiteraard de orthopedisch chirurg.

De huisarts zal je dikwijls verwijzen naar een orthopedisch chirurg om een grondig klinisch onderzoek, eventuele bijkomende onderzoeken, om te kijken of je kandidaat bent voor een totale knieprothese.

Wanneer is chirurgie aanbevolen?

Er zijn verschillende redenen waarom de orthopedisch chirurg je een totale knieprothese kan aanraden. Patiënten die kandidaat zijn voor een totale knieprothese hebben:

• Ernstige kniepijn of stijfheid, zijn beperkt om dagelijkse activiteiten uit te voeren (waaronder wandelen, trappen doen, in en uit een stoel stappen) Ook is de wandelafstand sterk beperkt. Vaak heb je een wandelstok of looprek nodig.
• Matige tot ernstige kniepijn in rust, zowel overdag als ’s nachts.
• Chronische knie-inflammatie en zwelling die niet beter wordt bij inname van medicatie (NSAID=ontstekingsremmers).
• Ernstige knie deformiteit (varusknie – O been of valgusknie – X been).
• Wanneer andere conservatieve maatregelen zoals NSAID’s, cortisone injecties, hyaluronzuur infiltraties, fysiotherapie of andere chirurgie niet helpt.

Kandidaat voor chirurgie?

Er zijn geen absolute contra indicaties wat betreft leeftijd of gewricht.

Indicaties voor chirurgie zijn gebaseerd op pijn en  functiebeperking van de patiënt, niet de leeftijd. De meeste patiënten die een totale knieprothese krijgen zijn tussen 50 en 80 jaar maar iedere patiënt wordt individueel bekeken. Totale knieprothesen werden succesvol geplaatst op alle leeftijden van jongere patiënten met een juviniele artritis tot oudere patiënten met een ernstige artrose.

Orthopedische evaluatie

Orthopedische evaluatie en onderzoek bij een orthopedisch chirurg behelst verschillende onderdelen:

1. Medische voorgeschiedenis: de orthopedisch chirurg zal zoveel mogelijk informatie verzamelen ivm algemene gezondheidstoestand en zal ook vragen naar de ernst van de kniepijn en functiebeperking.
2. Klinisch onderzoek: dit behelst onderzoek van de kniemobiliteit, stabiliteit, kracht en alignement van het been.
3. Röntgenopnamen: zullen de ernst van de artrose en de beschadiging van het kraakbeen aantonen.
4. Andere onderzoeken: occasioneel worden er bloedonderzoeken gevraagd, of een MRI scan, het laatste kan dan de status van het kraakbeen of het bot aantonen in de knie.

De orthopedisch chirurg zal dan achteraf bekijken en bespreken of een totale knieprothese de beste manier van behandeling is voor pijn en functiebeperking. Andere behandelingsopties zoals medicatie, injecties, fysiotherapie, of andere types chirurgie zullen ook altijd in overweging genomen worden. 

Aanvullend zal de orthopedisch chirurg de potentiële risico’s en complicaties van een totale knieprothese bespreken zowel op korte als lange termijn na de chirurgie.

Realistische verwachtingen

Belangrijk voor de patiënt is, indien knieprothese chirurgie overwogen wordt, wat men van de procedure al dan niet kan verwachten.

Meer dan 90% van de patiënten die een totale knieprothese krijgen ondervinden een forse vermindering  van hun kniepijn en significante verbetering wat betreft het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Maar een totale knieprothese zal je uiteraard niet toelaten om meer te kunnen doen dan je kon voor je de artrose ontwikkelde.

In het normale dagelijkse gebruik, is een totale knieprothese ook onderhevig aan lichte slijtage thv de insert. Agressieve activiteiten of overgewicht kunnen dit slijtageproces uiteraard versnellen en kan ook een loslating van de prothese componenten veroorzaken hetgeen dan weer pijn in de knie geeft. Om die reden zal de orthopedisch chirurg altijd aanraden om hoge impactactiviteiten zoals joggen, springen of andere hoge impactsporten te vermijden en ook om  zo nodig zoveel mogelijk aan gewichtsreductie te doen.

Hetgeen wel mogelijk is na een totale knieprothese is wandelen, zwemmen, golf, autorijden, fietsen, dansen en andere laag impactsporten (bvb. tennis).

Indien deze activiteiten aangepast worden na chirurgie kan een totale knieprothese zeer vele jaren meegaan.

 Eventuele complicaties van knieprothese chirurgie

De complicatieratio na totale knieprothese chirurgie is laag. Serieuze complicaties zoals infectie van het kniegewricht, treden op in minder dan 2% van de patiënten.

Majeure medische complicaties zoals hartinfarct en hersenbloedingen komen veel minder voor.

Bepaalde aandoeningen verhogen het risico wel op complicaties. Alhoewel weinig voorkomend, kunnen deze complicaties de revalidatie eventueel wel bemoeilijken.

Infectie: infecties kunnen voorkomen in de wonde of diep rond de prothese. Dit kan optreden tijdens het verblijf in het ziekenhuis of nadien thuis. Ook kan infectie optreden jaren na de totale knieprothese. Mineure infecties van de wonde zelf worden doorgaans behandeld met antibiotica. Diepe infecties vergen vaak nieuwe chirurgie en verwijderen van de prothese componenten. Eender welke infectie in het lichaam kan verspreiden naar het kniegewricht (bvb. tandabces, …).

 Bloedklonters (trombose):  een trombose in het been na een totale knieprothese is één van de meest voorkomende complicaties. Deze bloedklonters kunnen levensbedreigend zijn wanneer ze loskomen en in de longen terechtkomen en een embolie veroorzaken. De orthopedisch chirurg zal hiervoor preventieve maatregelen nemen waaronder bloedverdunnende medicatie, elastische onderbeen steunkousen, verder hoogstand van de benen, massages van de kuit om zo de bloedcirculatie te bevorderen, … 

Problemen met implantaten: ondanks het feit dat het prothese materiaal en ook de chirurgische technieken verbeteren, kan een knieprothese verslijten en ook loskomen. Hoewel meestal na een totale knieprothese een flexie van ongeveer 120° meestal bereikt wordt, kan verlittekening in de knie optreden na chirurgie hetgeen ook bewegingsbeperking met zich meebrengt, zeker bij patiënten dewelke voor de chirurgie al een bewegingsbeperking hadden.

Blijvende pijnklachten: een klein aantal patiënten blijft na totale knieprothese chirurgie pijn behouden. Deze complicatie is echter zeer zeldzaam en een overgroot deel van de patiënten ondervinden een quasi volledige pijnverlichting na totale knieprothese.

Neurovasculair letsel: hoewel zeldzaam kunnen letsels van zenuwen of bloedvaten voorkomen rond de knie tijdens chirurgie.

Voorbereiding op chirurgie

Anamnese en medisch onderzoek: wanneer u beslist om een totale knieprothese te laten plaatsen zullen er preoperatief nog enkele onderzoeken gepland worden. Dit behelst dan meestal een bloedname, ECG en een röntgenfoto van de longen. Meestal kan dit gebeuren bij de huisarts. Vele patiënten hebben chronische medische aandoeningen waaronder hartafwijkingen of longziekten, wat dan preoperatief wordt nagekeken bij een specialist waaronder een cardioloog, pneumoloog, …

Bijkomende testen zoals urine onderzoek zijn vaak aangewezen bij de preoperatieve planning.

Medicatie: ook belangrijk is om de thuismedicatie aan de orthopedisch chirurg mee te delen. Bepaalde medicatie dient immers gestopt te worden voor heelkunde (bijvoorbeeld bepaalde bloedverdunners).

Tandenonderzoek: hoewel de incidentie van infectie na totale knieprothese zeer laag is kan een bacteriële infectie bijvoorbeeld bij een tandabces verplaatsen naar je kniegewricht. Vandaar is het ook belangrijk om bij tandproblemen preoperatief een tandenonderzoek te laten ondergaan waarbij dan eventueel antibiotica therapie dient opgestart te worden.

Urine onderzoek: mensen met een historiek van een urinaire infectie dienen eerst een urine onderzoek te laten doen of een onderzoek bij de uroloog. Ook eventueel prostaatlijden dient preoperatief nagekeken te worden bij de uroloog.

 Sociale planning: alhoewel je na totale knieprothese in staat zult zijn om snel met krukken of een kruk te wandelen is het toch belangrijk om hulp te vragen bij dagelijkse activiteiten zoals koken, winkelen, douchen en wassen.

Indien je alleenstaand bent zal tijdens de opname een sociaal assistente contact met je opnemen om één en ander hiervoor te regelen thuis. Eventuele kan ook een langer verblijf gepland worden op de revalidatiedienst te  Lanaken of Maaseik.

Thuisplanning: verschillende aanpassingen thuis kunnen het ook gemakkelijker maken bij de revalidatie postoperatief.

Volgende items kunnen hierin belangrijk zijn:

• plaatsen van een handvat in de douche of bad;
• plaatsen van een leuning langs de trappen;
• hoge comfortabel stoel, zijleuningen om makkelijk in en uit te stappen;
• toiletverhoog;
• eventueel een stoel in de douche;
• verwijderen van alle losse tapijten;
• eventueel voorzien van een bed gelijkvloers totdat trappen comfortabel gemaakt kunnen worden.

Chirurgie

Meestal wordt je opgenomen de avond voordien of de dag zelf van chirurgie.

Anesthesie: preoperatief heb je meestal ook nog een kort gesprek met één van de anesthesisten. Vaak gebeurt de ingreep onder algemene narcose waarbij je volledig in slaap gebracht wordt. Vaak wordt hierbij een femoraal blok uitgevoerd waarbij de zenuw in je knie tijdelijk verdoofd wordt. Na de procedure zelf wordt dan door de orthopedisch chirurg ook nog eens extra pijnmedicatie in het posterieure kapsel van de knie ingespoten.

Een ander type van anesthesie is spinale of epidurale anesthesie met pijnpomp.Hierbij krijg je een ‘ruggeprik’ en is er geen nood aan een algehele narcose. Het is de anesthesist die zal beslissen preoperatief welke anesthesie voor jou het beste is.

 Procedure: de procedure zelf duurt ongeveer gemiddeld 1 uur en een kwartier. De orthopedisch chirurg zal zoals eerder vermeld het beschadigde kraakbeen en het onderliggende bot verwijderen en in de plaats komen dan metalen en plastieke implantaten dewelke het alignement en de functie van je knie herstellen.

Tegenwoordig wordt deze procedure ook robot-geassisteerd uitgevoerd waardoor de implantaten met hogere nauwkeurigheid geplaatst kunnen worden

 Na chirurgie word je dan overgeplaatst naar de recovery ruimte waar de vitale parameters gecontroleerd worden. Na enkele uren wordt je dan ofwel overgebracht naar de orthopedische afdeling oftewel in zeldzame gevallen naar de intensieve zorgen afhankelijk van je medische voorgeschiedenis.

Ziekenhuisverblijf

Het ziekenhuisverblijf bedraagt gemiddeld 4 tot 5 dagen.

 Behandeling van pijn: na chirurgie zal de nodige pijnmedicatie toegediend worden intraveneus (via infuus) en nadien per os. Pijntherapie is ook een belangrijk onderdeel van de revalidatie direct postoperatief. Onmiddellijk na chirurgie, de dag nadien zal men beginnen met wandeloefeningen en mobilisaties (manueel en kinetec apparaat) van je knie. Hoe minder pijn je voelt hoe sneller je deze oefeningen kan beginnen, hoe sneller je terug op krachten komt.

Trombose preventie: de orthopedisch chirurg zal medicatie voorschrijven ter preventie van bloedklonters of trombose. Hierbij zullen ook steunkousen aangebracht worden postoperatief. Postoperatief wordt ook aangeraden om zoveel mogelijk met de enkel en de voet te bewegen om zo een verbeterde doorbloeding te krijgen in het been om bloedklonters te vermijden.

Fysiotherapie (kinesitherapie) : bij totale knieprothese wordt de dag na chirurgie begonnen met fysiotherapie. In de meeste gevallen zeker bij subvastische approach wordt al begonnen met oefeningen de dag van chirurgie. De fysiotherapeut komt uitleg geven in verband met specifieke oefeningen om zo je spierkracht en mobiliteit van de knie te herwinnen om zo snel mogelijk te kunnen stappen en je dagelijkse activiteiten te hernemen.

Om de beweeglijkheid van je knie te herstellen wordt er vanaf de dag na chirurgie ook een kinetec apparaat aangebracht (continous passif motion CPM). 

Preventie van pneumonie (longontsteking): het kan soms voorkomen dat patiënten kort van adem zijn na een totale knieprothese. Dit heeft meestal te maken met effecten van anesthesie, pijnmedicatie, bedlegerigheid. Dit zou in sommige gevallen kunnen lijden tot een longontsteking (pneumonie). Om dit te voorkomen is het belangrijk dat direct postoperatief goed in en uitgeademd wordt. Hierbij kunnen soms ademhalingsoefeningen door de kinesist nuttig zijn.

Revalidatie thuis

Succes van een totale knieprothese hangt grotendeels af van het al dan niet opvolgen van de instructies postoperatief en de kinesitherapie gedurende de weken na de chirurgie.

Wondzorg: de wonde na een totale knieprothese wordt op onze dienst gesloten met nietjes (staples). De nietjes worden meestal 2 à 3 weken na de ingreep verwijderd.

Mits aanbrengen van waterdichte pleisters kan er postoperatief ook een douche genomen worden. Een bad nemen wordt best vermeden tot de wonde volledig dicht is en de nietjes verwijderd werden.

Eten: het is niet ongewoon dat je de eerste weken na chirurgie wat minder hongergevoel hebt. Een gebalanceerd dieet echter is ook belangrijk voor een goede wondheling en herstelling van spierkracht.

Activiteiten: oefentherapie is een kritische component van prothese chirurgie, zeker de eerste weken na het plaatsen van een totale knieprothese. In principe ben je terug in staat om je normale dagelijkse activiteiten te hervatten 3 tot 6 weken na chirurgie. Uiteraard is enige pijn bij activiteiten en ’s nachts normaal, de eerste weken na knieprothese chirurgie.

Alle activiteiten zijn belangrijk bij de revalidatie:

• gradueel wandelprogramma om een normale mobiliteit te herwinnen, initieel binnen en nadien buiten;
• hernemen van de normale dagdagelijkse activiteiten zoals zitten, staan en trappen doen;
• specifieke oefeningen verschillende keren per dag uitvoeren om kniemobiliteit en kracht te herwinnen. Hierbij is het ook belangrijk om zeker direct postoperatief dagelijks kinesitherapie te volgen en ook zelf oefeningen thuis uit te voeren. Dit zeker de eerste weken na chirurgie.

Rijden met de wagen is meestal terug mogelijk een 4 à 6 weken na chirurgie wanneer je terug een normale kniemobiliteit en kracht hebt herwonnen.

Voorkomen van complicaties na chirurgie

Preventie van trombose/embolie: het is belangrijk om zorgvuldig de instructies op te volgen na de ingreep om het risico op bloedklonters te verminderen. Hiervoor zullen specifieke bloedverdunners worden voorgeschreven welke nauwkeurig vermeld staan op de voorschriften. Het is belangrijk dat je de orthopedisch chirurg verwittigt bij de volgende tekenen:

• alarmtekenen bij bloedklonters of trombose:
  • meer dan normale pijn in de kuit;
  • abnormale gevoeligheid of roodheid boven of onder de knie;
  • plotse toename van zwelling in kuit, enkel of voet.

• alarmtekenen bij longembolie:
  • plotse kortademigheid;
  • plotse pijn borstkast;
  • gelokaliseerde pijn in de borstkast met hoesten.

Preventie van infectie:  een veel  voorkomende oorzaak van infectie in een totale knieprothese is overdracht van een bacterie via de bloedstroom na ingrepen ter hoogte van de tanden, urinaire infecties, huidinfecties. Deze bacteriën kunnen dan een infectie veroorzaken in je kniegewricht.

Na een totale knieprothese is het noodzakelijk dat patiënten dewelke een behandeling dienen te ondergaan bij de tandarts eerst antibiotica nemen hiervoor. Dit wordt dan best besproken met je orthopedisch chirurg.

• alarmtekenen van infectie: het is belangrijk dat je de orthopedisch chirurg verwittigt bij de volgende tekenen:
  • persisterende koorts;
  • rillen;
  • toegenomen roodheid, gevoeligheid of zwelling thv de knie wonde;
  • Abnormale drainage van wondvocht;
  • Abnormalepijn bij activiteiten in rust.

Valpreventie: de eerste weken na het plaatsen van een totale knieprothese kan een val schade berokkenen thv je knieprothese en lijden tot nieuwe chirurgie. Vooral trappen doen is een mogelijk risico hiervoor, het is dan ook belangrijk om zeker een leuning of krukken te gebruiken.

De kinesist/fysiotherapeut zal je assisteren in het gebruik van krukken en/of looprek in de postoperatieve fase.

Resultaat

Het hoofddoel van een totale knieprothese is het verminderen van de pijnklachten! Een ander doel van een totale knieprothese is het verbeteren van de kniemobiliteit doch volledig herstel van de kniemobiliteit is niet altijd mogelijk. De postoperatieve kniemobiliteit na een knieprothese is voorspelbaar aan de hand van de bestaande preoperatieve mobiliteit voor chirurgie. De bedoeling is wel dat na prothese chirurgie een volledige strekking (extensie) kan bekomen worden en dat de knie voldoende kan geplooid worden om trappen te doen, in en uit de wagen te stappen en eventueel te fietsen. Op de knieën zitten is vaak oncomfortabel maar is niet schadelijk.

De meeste mensen voelen na prothese chirurgie ook een zone van voosheid rondom het litteken. Soms kan er ook wat stijfheid optreden bijzonder bij activiteiten waar de knie ver geplooid moet worden.

De meeste patiënten zullen ook een hoorbare klik voelen van het metaal op de plastiek bij het plooien en wandelen. Dit is normaal. Meestal zullen deze symptomen ook mettertijd verdwijnen of worden patiënten dit gewoon, en dit zal zeker geen pijn of functiebelemmering veroorzaken na chirurgie.

Een totale knieprothese zal ook metaal detectors in luchthavens activeren. Het is dan ook noodzakelijk om dan gewag te maken wanneer het alarm afgaat. Eventueel kan de orthopedisch chirurg je een kopie van de postoperatieve röntgenopname meegeven.

Bescherming van een totale knieprothese

Na de prothese chirurgie is het ook belangrijk om volgende dingen te doen:

• regelmatige lichte oefeningen zijn aangewezen om de kracht en de mobiliteit in je nieuwe knie te onderhouden;
• neem maatregelen ter preventie van vallen of letsels;
• indien je bij een val je been breekt kan het noodzakelijk zijn om nieuwe chirurgie te moeten ondergaan;
• deel aan je tandarts mee dat je een totale knieprothese hebt;
• vraag aan de orthopedisch chirurg of je antibiotica nodig hebt voor ingrepen aan je tanden;
• na de ingreep worden er via je orthopedisch chirurg ook controle raadplegingen afgesproken met controle radiografieën. Meestal is een eerste controle na 6 weken en een tweede controle 4 à 5 maanden na prothese chirurgie aangewezen.

Verlengen van de levensduur van je totale knieprothese

Momenteel functioneren meer dan 90% van de totale knieprothese geplaatst meer dan 15 jaar na chirurgie. Het is belangrijk om de instructies van de orthopedisch chirurg na chirurgie goed op te volgen om zo de prothese te beschermen. Dit alles zal dan leiden tot een succesvolle outcome.